ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI SỔ BHXH

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
————–

Mẫu số 05/SBH

ĐƠN ĐỀ NGHỊ CẤP LẠI SỔ BHXH

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội tỉnh, thành phố………….

Tên tôi là:…………………………………………………………. Giới tính:……………………

Ngày, tháng, năm sinh:……………………………………………………………………………….

Nguyên quán:……………………………………………………………………………………………

Nơi cư trú (thường trú hoặc tạm trú):……………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Giấy chứng minh thư số:…………………………………………………………………………….

Nơi cấp:………………………………………………………….. ngày cấp:…………………..

Số sổ BHXH:……………………………………………………………………………………………

Nơi cấp sổ BHXH lần đầu (BHXH tỉnh hoặc huyện):…………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Nơi làm việc (đối với người tham gia BHXH bắt buộc) hoặc nơi tham gia BHXH (đối với người tham gia BHXH tự nguyện):

……………………………………………………………………………………………………………..

……………………………………………………………………………………………………………..

Lý do cấp lại sổ BHXH hoặc trang sổ tờ rời:……………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………..

Tôi xin cam đoan và chịu trách nhiệm trước pháp luật về nội dung kê khai trên, đề nghị cơ quan BHXH xem xét cấp lại sổ BHXH cho tôi.

Mục đích: Để người tham gia BHXH kê khai nội dung, lý do cấp lại sổ BHXH khi mất hoặc hỏng bìa sổ BHXH và các trang sổ tờ rời.

Phương pháp lập: Người tham gia BHXH kê khai đầy đủ các nội dung có trong mẫu đơn như: Họ tên, ngày tháng năm sinh, nguyên quán, nơi cư trú (thường trú hoặc tạm trú), nơi làm việc hoặc nơi đóng BHXH (đối với người tham gia BHXH tự nguyện), lý do cấp lại sổ BHXH.

Ghi chú: Người đang tham gia BHXH thì ghi tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ nơi làm việc hoặc nơi đóng BHXH. Trường hợp ngừng đóng BHXH thì ghi tên cơ quan, đơn vị, địa chỉ nơi làm việc hoặc nơi đóng BHXH trước khi ngừng việc.

=> Tải Đơn xin cấp lại sổ bảo hiểm tại đây.