ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG BẢO HIỂM XÃ HỘI 1 LẦN

Mẫu số 14-HSB

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập – Tự do – Hạnh phúc
——————-

ĐƠN ĐỀ NGHỊ HƯỞNG TRỢ CẤP BẢO HIỂM XÃ HỘI MỘT LẦN

Kính gửi: Bảo hiểm xã hội ……………………………………….

Tên tôi là: ………………………………. sinh ngày ………. tháng ……….. năm ……….

Số sổ BHXH:……………………………………………………………………………………….

Số CMND …………………………….. do ………………………………………………. cấp ngày ……… tháng ……. năm …………;

Số điện thoại (nếu có): ………………………………..

Hiện cư trú tại: ………………………………………………………………………………………………… ……………………………………………………………………………………….

Tổng số thời gian đóng BHXH: ……………………….. năm …………………… tháng

Đã dừng đóng BHXH từ tháng…….. năm  ………

Căn cứ quy định của chính sách tôi làm đơn này đề nghị Bảo hiểm xã hội …………… …………………….. xem xét, giải quyết trợ cấp bảo hiểm xã hội một lần cho tôi theo quy định.

Tôi đề nghị được nhận lương hưu qua tài khoản cá nhân của tôi như sau: Chủ tài khoản:………………………………, số tài khoản:…..………………………..……, mở tại Ngân hàng ………..………………………….., chi nhánh…………………………………………… ………………(1)./.

Ghi chú: (1) Trường hợp có yêu cầu nhận lương hưu qua tài khoản cá nhân thì ghi đầy đủ thông tin vào nội dung này, nếu không thì gạch chéo.

=> Tải Đơn đề nghị hưởng bảo hiểm xã hội một lần tại đây.